Bệnh dại

bệnh do virus gây tử vong

Bệnh dại là bệnh do virus dại (rabies virus) gây nên. Đây là một bệnh truyền nhiễm virus cấp tính của hệ thần kinh trung ương dẫn đến tử vong chắc chắn. Các triệu chứng ban đầu có thể bao gồm sốt và ngứa ran ở vết thương hoặc điểm tiếp xúc, sau đó là một hoặc nhiều triệu chứng sau: cử động dữ dội, hưng phấn không kiểm soát, sợ nước, không thể di chuyển các bộ phận của cơ thể, nhầm lẫn và mất ý thức[1]. Một khi đã xuất hiện các triệu chứng thì bệnh nhân sẽ chắc chắn là tử vong.[1] Thời gian từ khi mắc bệnh và bắt đầu xuất hiện các triệu chứng thường là một đến ba tháng, có thể từ dưới một tuần đến hơn một năm,[1] phụ thuộc vào khoảng cách virus di chuyển dọc theo dây thần kinh ngoại biên để đến hệ thần kinh trung ương.[2] Bệnh dại có thể gặp ở tất cả động vật có vú.

Bệnh dại
Dog with rabies.jpg
Một con chó bị bệnh dại ở giai đoạn liệt
Chuyên khoaBệnh truyền nhiễm
ICD-10A82
DiseasesDB11148
MedlinePlus001334
eMedicinemed/1374 eerg/493 ped/1974
Patient UKBệnh dại
MeSHD011818
Orphanet770

Bệnh dại do lyssavirus gây ra, bao gồm virus dại và virus lyssa dơi của Úc.[3] Bệnh lây truyền chủ yếu do các chất tiết bị nhiễm, thường do vết cắn, vết liếm của động vật mắc bệnh dại khác, kể cả con người.[1] Nước dãi của động vật bị dại cũng có thể truyền bệnh dại nếu tiếp xúc với mắt, miệng hoặc mũi. Chó là động vật bị dại phổ biến nhất. Hơn 99% các trường hợp mắc bệnh dại ở các quốc gia là do bị chó dại cắn.[4]châu Mỹ, dơi cắn là nguồn lây nhiễm bệnh dại phổ biến nhất ở người và ít hơn 5% trường hợp là do chó.[5][6] Loài gặm nhấm rất hiếm khi bị nhiễm bệnh dại.[6] Bệnh này chỉ có thể được chẩn đoán sau khi bắt đầu có các triệu chứng.[5]

Các chương trình kiểm soát động vật và tiêm phòng đã làm giảm nguy cơ mắc bệnh dại từ chó ở một số khu vực trên thế giới.[5] Việc tiêm chủng cho người trước khi họ bị phơi nhiễm được khuyến khích cho những người có nguy cơ cao, bao gồm cả những người làm việc với dơi hoặc những người sống trong thời gian dài ở các khu vực trên thế giới có bệnh dại phổ biến.[5] Ở những người đã tiếp xúc với bệnh dại, thuốc chủng ngừa bệnh dại và đôi khi là globulin miễn dịch phòng bệnh dại có hiệu quả trong việc ngăn ngừa bệnh nếu người đó được điều trị trước khi bắt đầu có các triệu chứng bệnh dại.[5] Rửa vết cắn và vết xước trong 15 phút bằng xà phòng và nước, povidone-iodine, hoặc chất tẩy rửa có thể làm giảm số lượng các phần tử virus và có thể phần nào hiệu quả trong việc ngăn ngừa lây truyền.[5][7] Tính đến năm 2016, chỉ có 14 người sống sót sau khi xuất hiện các triệu chứng nhiễm bệnh dại.[8][9][10]

Bệnh dại gây ra khoảng 17.400 người chết trên toàn thế giới trong năm 2015.[11] Hơn 95% số người chết vì bệnh dại xảy ra ở Châu PhiChâu Á.[5] Khoảng 40% trường hợp tử vong xảy ra ở trẻ em dưới 15 tuổi.[12] Bệnh dại có ở hơn 150 quốc gia và có mặt trên tất cả các châu lục, trừ Nam Cực.[5] Nhiều hơn 3 tỷ người sống ở các khu vực trên thế giới có bệnh dại.[5] Một số quốc gia, bao gồm Úc và Nhật Bản, cũng như phần lớn Tây Âu, không có bệnh dại ở chó.[13][14] Nhiều hòn đảo ở Thái Bình Dương hoàn toàn không có bệnh dại.[14] Bệnh này được xếp vào loại bệnh nhiệt đới bị lãng quên.[15]

Dấu hiệu và triệu chứngSửa đổi

 
Một người đàn ông bị bệnh dại, 1959

Khoảng thời gian từ khi đã nhiễm trùng và các triệu chứng đầu tiên (thời gian ủ bệnh) thường là 1 đến 3 tháng ở người[16]. Khoảng thời gian này có thể ngắn khoảng 4 ngày hoặc dài hơn 6 năm, tùy thuộc vào vị trí và mức độ nghiêm trọng của vết thương và lượng vi rút đưa vào.[17] Các triệu chứng ban đầu của bệnh dại thường không đặc hiệu như sốt và nhức đầu.[17] Khi bệnh dại tiến triển và gây viêm não và màng não, các triệu chứng có thể bao gồm tê liệt nhẹ hoặc một phần, lo lắng, mất ngủ, lú lẫn, kích động, hành vi bất thường, hoang tưởng, kinh hoàng và ảo giác.[17][18] Người bệnh cũng có thể sợ nước.[5][19]

Các triệu chứng cuối cùng tiến triển thành mê sảnghôn mê.[17][18] Tử vong thường xảy ra từ 2 đến 10 ngày sau khi có triệu chứng đầu tiên. Khả năng sống sót của người bệnh hầu như không có khi các triệu chứng đã xuất hiện, ngay cả khi được chăm sóc đặc biệt.[17][20]

Sợ nướcSửa đổi

Bệnh dại đôi khi còn được gọi là Hydrophobia ("chứng sợ nước") trong suốt lịch sử của nó.[21] Nó đề cập đến một loạt các triệu chứng trong giai đoạn sau của bệnh nhiễm trùng, trong đó người bệnh gặp khó khăn khi nuốt, tỏ ra hoảng sợ khi có chất lỏng để uống và không thể làm dịu cơn khát của họ. Bất kỳ động vật có vú nào bị nhiễm vi rút dại đều có thể mắc chứng sợ nước.[22] Việc tiết nước bọt tăng lên rất nhiều, và việc cố gắng uống, hoặc thậm chí có ý định hoặc muốn uống, có thể gây ra những cơn co thắt rất đau đớn của các cơ ở cổ họng và thanh quản. Vì người bị nhiễm không thể nuốt nước bọt và nước, nên vi rút có cơ hội lây truyền cao hơn nhiều, vì virus khi đó được nhân lên và đồng hóa trong các tuyến nước bọt và lây truyền qua vết cắn.[23] Chứng sợ nước thường liên quan đến bệnh dại cuồng, ảnh hưởng đến 80% số người nhiễm bệnh dại. 20% số người còn lại có thể trải qua một dạng bệnh dại liệt, biểu hiện bằng yếu cơ, mất cảm giác và tê liệt; dạng bệnh dại này thường không gây ra chứng sợ nước.[22]

Nguyên nhânSửa đổi

 
Hình ảnh của vi rút dại
 
Ảnh hiển vi của kính hiển vi điện tử truyền qua với nhiều virion bệnh dại (nhỏ, màu xám đen, hạt hình que) và các cơ quan Negri (lớn hơn bệnh lý thể vùi tế bào nhiễm bệnh dại)

Bệnh dại do một số loại lyssavirus gây ra, bao gồm virus dạilyssavirus dơi Úc.[24] Duvenhage lyssavirus có thể gây nhiễm trùng giống như bệnh dại.[25]

Vi-rút bệnh dại là loài điển hình của chi Lyssavirus, thuộc họ Rhabdoviridae, bộ Mononegavirales. Các virion này có đối xứng xoắn ốc, với chiều dài khoảng 180 nm và mặt cắt ngang khoảng 75 nm.[26] Những virion này được bao bọc và có bộ gen RNA sợi đơn với chiều âm. Thông tin di truyền được đóng gói dưới dạng phức chất ribonucleoprotein trong đó RNA được liên kết chặt chẽ bằng nucleoprotein của virus. Bộ gen RNA của virus mã hóa 5 gen có thứ tự được bảo tồn cao: nucleoprotein (N), phosphoprotein (P), matrix protein (M), glycoprotein (G) và RNA polymerase của virus (L).[27]

Để xâm nhập vào tế bào, các gai trimeric ở bên ngoài màng của virus sẽ tương tác với một thụ thể cụ thể của tế bào, rất có thể là thụ thể acetylcholine. Màng tế bào đi vào theo một quá trình được gọi là quá trình pinocytosis và cho phép vi rút xâm nhập vào tế bào theo con đường của một endosome. Sau đó, vi rút sử dụng môi trường axit cần thiết của nội tiết tố đó và liên kết với màng của nó đồng thời, giải phóng năm protein và RNA sợi đơn của nó vào tế bào chất.[28]

Khi đã vào trong tế bào cơ hoặc tế bào thần kinh, vi rút sẽ được nhân lên. Sau đó, protein L phiên mã năm sợi mRNA và một chuỗi RNA dương tính từ RNA sợi âm ban đầu bằng cách sử dụng các nucleotide tự do trong tế bào chất. Năm sợi mRNA này sau đó được dịch mã thành các protein tương ứng của chúng (protein P, L, N, G và M) tại các ribosome tự do trong tế bào chất. Một số protein yêu cầu sửa đổi sau dịch mã. Ví dụ, protein G di chuyển qua lưới nội chất thô, tại đó nó tiếp tục gấp nếp, và sau đó được vận chuyển đến bộ máy Golgi, nơi một nhóm đường được thêm vào nó (glycosyl hóa).[28]

Đặc điểm virusSửa đổi

Phân loạiSửa đổi

Họ Rhabdoviridae gồm hơn 200 loại virus phân bố rộng rãi trong thiên nhiên, nhiễm cho động vật có xương sống và động vật không xương sống và thực vật. Nhiều côn trùng bị nhiễm rhabo nhưng không có virus dại. Họ Rhabdoviridae gây nhiễm cho động vật có vú, kể cả người được chia làm 2 giống: giống Vesiculovirus gây viêm miệng có mụn nước và giống Lyssavirus với khoảng 80 virus khác nhau.

Dựa vào tính chất sinh học, virus dại được chia thành hai loại:

  • Virus dại "đường phố" hay còn gọi là virus dại hoang dại: là các dòng virus mới được phân lập trực tiếp từ con vật bị nhiễm. Các dòng virus này cho thời kỳ ủ bệnh dài và thay đổi (21-60 ngày ở loài chó), tạo thể vùi trong bào tương, khả năng gây bệnh cao.
  • Virus dại cố định: Là dòng virus đã được cấy truyền liên tiếp trong não thỏ; qua hơn 50 lần cấy truyền. Virus cố định (virus đột biến) nhân lên rất nhanh và thời kỳ ủ bệnh rất ngắn chỉ còn khoảng 4-6 ngày, gây bệnh cảnh dại bại liệt cho động vật nhưng mất khả năng gây bệnh cho người, được xử lý để sản xuất vắcxin phòng bệnh.

Cấu trúcSửa đổi

Virus Rhabdo là những tiểu thể hình viên đạn, kích thước lớn khoảng 75 x 180 nm. Virus có màng lipoprotein bọc ngoài, trên bề mặt có các gai dài 10 nm, nhô ra tạo bề mặt lồi lõm đều đặn. Các peplomer (gai) gồm các trimer của glycoprotein virus. Bên trong màng bọc là ribonuleocapsid. Bộ gen là 1 sợi đơn RNA thẳng không phân đoạn cực tính âm, trọng lượng phân tử 4,6 triệu, 12kb(?). Các virion chứa menRNA polymerase phụ thuộc RNA. Thành phần cấu tạo hóa học của virus gồm có 4% RNA, 67% protein, 26% lipit và 3% carbohydrate.

Đặc điểm kháng nguyênSửa đổi

Virus dại có một kiểu kháng nguyên duy nhất. Tuy nhiên, các dòng virus phân lập từ các loài khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau có các epitop trên nucleoprotein và glycoprotein khác nhau. Dùng kháng thể đơn dòng hoặc trình tự nucleotid đặc hiệu để xác định những epitop khác nhau. Ở Mỹ, đã tìm thấy 5 biến thể kháng nguyên trong động vật sống trên cạn và 8 biến thể khác trong loài dơi.

Dùng kháng đơn dòng kháng glycoprotein virus để chọn các đột biến không độc của virus dại. Vị trí amino acid 333 của glycoprotein mang tính độc đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học bệnh dại và gây hòa màng tế bào nhiễm virus. Các gai virus chứa glycoprotein, tạo kháng thể trung hòa ở động vật. Kháng huyết thanh kháng nucleocapsit giúp chẩn đoán bệnh dại bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang.

Phản ứng với các tác nhân lý hóaSửa đổi

Virus dại kém bền vững, nhạy cảm với các yếu tố ngoại cảnh: bị tiêu diệt nhanh chóng bởi tia cực tím hoặc ánh sáng mặt trời, xà phòng đặc 20%, bởi sức nóng (50oC /1h), bởi các dung môi lipid, bởi trypsin, chất tẩy, chất oxy hóa và pH quá cao hoặc quá thấp. Virus dại sống được hàng tuần khi lưu trữ ở 4oC, bất hoạt bởi CO2. Trong mô não, virus dại tồn tại vài tháng ở 40oC hoặc hàng năm ở 7oC.

Sự nhân lên của virusSửa đổi

Virus nhân lên ở bào tương, các virion nảy chồi từ màng bào tương tế bào chủ.Virus dại tấn công vào các thụ thể acethylcholin trên bề mặt tế bào qua các gai glycoprotein. Men polymerase RNA của virion sao chép bộ gen sợi đơn RNA thành năm loại RNA thông tin (mRNA). Bộ gen RNA nằm trong ribonucleoprotein (RNP), được protein N bao quanh chứa các gen sao chép. Các mRNA mã hóa cho 5 protein của virion: nucleocapsit (N), protein của men polymerase (L,P), chất đệm (M) và glycoprotein (G). RNP của bộ gen làm khuôn mẫu cho RNA sợi dương bổ sung, tạo ra các RNA con cháu có cực tính âm. Các protein virus đóng vai trò như polymerase cho virus nhân lên và sao chép.

Sự dịch mã cần thiết cho virus nhân lên, đặc biệt là cho protein N và P, RNA mới được nhân lên kết hợp với men transcriptase và nucleprotein của virus để tạo lõi RNP trong bào tương. Các hạt virus được màng bao bọc trong lúc nảy chồi qua màng bào tương. Protein đệm của virus tạo một lớp ở mặt ngoài và tạo các gai virus.

Tính nhạy cảm với động vậtSửa đổi

RẤT CAO CAO TRUNG BÌNH THẤP
Cáo Chó Thú có túi
Chó sói đồng cỏ Chồn hôi Cừu
Chó sói Gấu trúc
Chuột Mèo Ngựa
Dơi Linh trưởng
Trâu bò

Theo thống kê của Viện Pasteur TP. HCM, ở Việt Nam, virus dại chủ yếu được tìm thấy ở chó, chiếm 96-97%. Tiếp đến là mèo 3-4%, các động vật khác (như thỏ, chuột, sóc...) chưa phát hiện được.[29]

Miễn dịchSửa đổi

Kháng thể đặc hiệu với virus dại xuất hiện trễ trong huyết thanh bệnh nhân. Kháng thể trung hòa trong máu xuất hiện khi sau khi tiêm vắcxin phòng dại vào cơ thể 10 ngày và tồn tại khoảng 7 tháng. Kháng thể trung hòa không có trong máu mà có cả trong tế bào, điều này giải thích cơ chế tác dụng của vắc xin phòng dại đối với người bị chó dại cắn. Vì không có người sống sót sau cơn dại nên không có nghiên cứu về miễn dịch khi bị chó dại cắn lần thứ 2.

Hướng dẫn phòng ngừa sau khi tiếp xúc với bệnh dại.

Loại động vật Đánh giá động vật Điều trị người tiếp xúc
Vật nuôi trong nhà: Chó, mèo và chồn hương Khỏe mạnh hoặc phải theo dõi 10 ngày Không (ngoại trừ trường hợp động vật có triệu chứng dại)
Dại hoặc nghi dại Chích vắcxin ngay lập tức
Không rõ (con vật chạy mất) Đến bác sĩ chuyên khoa
Động vật hoang dại: Chồn hôi, gấu trúc, dơi, cáo, chó sói đồng cỏ và các loài ăn thịt khác Nghĩ đến bệnh dại trừ khi có xét nghiệm chứng tỏ động vật không mắc bệnh Cần xem xét để chích ngừa ngay.
Các loài động vật khác: Vật nuôi, loài gặm nhấm, thỏ và thỏ rừng Cân nhắc từng trường hợp. Phải xin ý kiến bác sĩ chuyên khoa xem có cần chích ngừa hay không. Gần như không cần phòng ngừa kháng dại khi có vết cắn của sóc, chuột đất vàng hamster, heo, sóc, chuột, loài gặm nhấm và thỏ rừng.

Dịch tễ họcSửa đổi

Đường lây truyềnSửa đổi

Virus dại chủ yếu lây truyền qua các vết cắn, vết liếm vào vết thương của người hoặc một số động vật khác của động vật mắc bệnh dại. Trong một số ít trường hợp, bệnh có thể lây truyền qua đường hô hấp hoặc do ghép giác mạc. Nhiễm bệnh dại từ người qua người rất hiếm gặp. Chỉ ghi nhận được trường hợp mắc bệnh dại do truyền qua ghép giác mạc: giác mạc người cho bị chết vì bệnh của hệ thần kinh trung ương không rõ nguyên nhân và người nhận chết vì bệnh dại sau 50-80 ngày. Về mặt lý thuyết, bệnh dại có thể khởi đầu từ nước bọt bệnh nhân sang người tiếp xúc, nhưng trên thực tế chưa bao giờ ghi nhận được cách truyền bệnh này.

Phân loại bệnh dạiSửa đổi

Có 2 dạng dịch bệnh dại:

  • Bệnh dại từ động vật nuôi như chó mèo: trên thế giới có khoảng 35.000 - 50.000 ca bệnh dại ở người, chủ yếu ở các nước đang phát triển, phần lớn là do chó dại cắn.
  • Bệnh dại tự nhiên: Là bệnh do động vật hoang dại truyền. Các nước Âu Mỹ có chương trình kiểm soát bệnh dại ở động vật nuôi hiệu quả nên rất ít gặp bệnh dại do chó cắn.
  • Loài dơi rất nguy hiểm vì chúng có thể mang virus dại nhưng biểu hiện hoàn toàn khỏe mạnh, tiết virus dại vào nước bọt rồi truyền đến động vật khác và người. Bệnh dại ở loài dơi có thể gây những trận dịch động vật ở những vùng mới trên Trái Đất.
  • Theo thống kê tại thành phố Hồ Chí Minh: tỉ lệ tử vong từ chó dại cắn là 98,2% và từ mèo dại cắn là 1,8%. Loài gặm nhấm và thỏ không truyền bệnh dại. Tỉ lệ mắc bệnh tăng cao vào mùa nắng. Bệnh không lây từ người sang người.[cần dẫn nguồn]

Phòng ngừaSửa đổi

Cơ chế phòng bệnh bệnh dại bằng vắc xinSửa đổi

Virus dại nhân lên trong cơ gần nơi bị nhiễm cho đến khi có đủ nồng độ nhiễm vào hệ thần kinh trung ương. Kháng thể thụ động có tác dụng trung hòa bớt virus, làm giảm nồng độ virus. Vắcxin phòng ngừa có tác dụng bảo vệ sau 2-8 tuần.

Các loại vắcxinSửa đổi

Tất cả các vắcxin dùng cho người đều chứa virus dại bất hoạt. Vắcxin chế từ nuôi cấy tế bào có ưu thế hơn vắcxin chế từ mô thần kinh vì ít gây phản ứng phụ.

  1. Vắcxin tế bào lưỡng bội người.
  2. Vắcxin dại hấp thụ
  3. Vắcxin tế bào phôi gà tinh chế
  4. Vắcxin mô thần kinh
  5. Vắcxin phôi vịt
  6. Các virus sống giảm độc lực

Các loại kháng thể dạiSửa đổi

  1. Globudin miễn dịch kháng dại của người: Là một gamma globulin có tính miễn dịch cao, điều chế từ huyết tương người với ethanol lạnh. Globulin này ít gây phản ứng phụ hơn huyết thanh ngựa kháng dại.
  2. Huyết thanh ngựa kháng dại: Là huyết thanh được cô đặc từ ngựa có đáp ứng miễn dịch tốt với virus dại. Đến nay huyết thanh ngựa kháng dại vẫn được dùng ở những nơi không có glubulin miễn dịch kháng dại của người.

Xử lý vết thươngSửa đổi

  1. Rửa thật kỹ vết thương bằng nước sạch hoặc xà phòng đặc 20%
  2. Bôi chất sát khuẩn: cồn iod đậm đặc
  3. Không khâu vết thương
  4. Gây tê tại chỗ cạnh vết thương (chủ yếu bằng procain) để ngăn cản sự tiến triển của virus.

Tham khảoSửa đổi

  1. ^ a ă â b “Những điều cần biết về bệnh dại”. WHO (World Heath Organization). Bản gốc lưu trữ ngày 18 tháng 4 năm 2018. Truy cập 6 tháng 4 năm 2019. 
  2. ^ Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease của Cotran RS, Kumar V, Fausto N (2005) (tái bản lần 7), trang 1375
  3. ^ “Rabies, Australian bat lyssavirus and other lyssaviruses”. Bộ Y tế Úc. Truy cập 6 tháng 4 năm 2019. 
  4. ^ "Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide" của Tintinalli, Judith E. (2010), chương 152
  5. ^ a ă â b c d đ e ê g “Rabies Fact Sheet N°99”. World Health Organization. Tháng 7 năm 2013. Bản gốc lưu trữ ngày 1 tháng 4 năm 2014. Truy cập ngày 28 tháng 2 năm 2014. 
  6. ^ a ă Tintinalli JE (2010). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)). McGraw-Hill. tr. Chapter 152. ISBN 978-0-07-148480-0. 
  7. ^ Wunner WH (2010). Rabies: Scientific Basis of the Disease and Its Management. Academic Press. tr. 556. ISBN 9780080550091. 
  8. ^ Hemachudha T, Ugolini G, Wacharapluesadee S, Sungkarat W, Shuangshoti S, Laothamatas J (tháng 5 năm 2013). “Human rabies: neuropathogenesis, diagnosis, and management”. The Lancet. Neurology 12 (5): 498–513. PMID 23602163. doi:10.1016/s1474-4422(13)70038-3. 
  9. ^ “UC Davis Children's Hospital patient becomes third person in U.S. to survive rabies”. UC Davis Medical Center. Bản gốc lưu trữ ngày 21 tháng 5 năm 2012. Truy cập ngày 3 tháng 5 năm 2012. 
  10. ^ Manoj S, Mukherjee A, Johri S, Kumar KV (2016). “Recovery from rabies, a universally fatal disease”. Military Medical Research 3 (1): 21. PMC 4947331. PMID 27429788. doi:10.1186/s40779-016-0089-y. 
  11. ^ Wang H, Naghavi M, Allen C, Barber RM, Bhutta ZA, Carter A và đồng nghiệp (tháng 10 năm 2016). “Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015”. Lancet 388 (10053): 1459–1544. PMC 5388903. PMID 27733281. doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. 
  12. ^ “Rabies: The Facts” (PDF). World Health Organization. Bản gốc (PDF) lưu trữ ngày 24 tháng 2 năm 2017. Truy cập ngày 24 tháng 2 năm 2017. 
  13. ^ WHO Expert Consultation on Rabies: second report. (PDF) (ấn bản 2). Geneva: WHO. 2013. tr. 3. ISBN 9789241209823. Bản gốc (PDF) lưu trữ ngày 20 tháng 10 năm 2014. 
  14. ^ a ă “Rabies-Free Countries and Political Units”. CDC. Bản gốc lưu trữ ngày 5 tháng 3 năm 2014. Truy cập ngày 8 tháng 5 năm 2019. 
  15. ^ “Neglected Tropical Diseases”. cdc.gov. 6 tháng 6 năm 2011. Bản gốc lưu trữ ngày 4 tháng 12 năm 2014. Truy cập ngày 28 tháng 11 năm 2014. 
  16. ^ Giesen A, Gniel D, Malerczyk C (tháng 3 năm 2015). “30 Years of rabies vaccination with Rabipur: a summary of clinical data and global experience”. Expert Review of Vaccines (Review) 14 (3): 351–67. PMID 25683583. doi:10.1586/14760584.2015.1011134.  Đã bỏ qua tham số không rõ |doi-access= (trợ giúp)
  17. ^ a ă â b c Giesen A, Gniel D, Malerczyk C (tháng 3 năm 2015). “30 Years of rabies vaccination with Rabipur: a summary of clinical data and global experience”. Expert Review of Vaccines (Review) 14 (3): 351–67. PMID 25683583. doi:10.1586/14760584.2015.1011134.  Đã bỏ qua tham số không rõ |doi-access= (trợ giúp)
  18. ^ a ă Cotran RS, Kumar V, Fausto N (2005). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease (ấn bản 7). Elsevier/Saunders. tr. 1375. ISBN 978-0-7216-0187-8. 
  19. ^ "Current and future trends in the prevention, treatment and control of rabies" của Rupprecht CE, Willoughby R, Slate D (2006)
  20. ^ Rupprecht CE, Willoughby R, Slate D (tháng 12 năm 2006). “Current and future trends in the prevention, treatment and control of rabies”. Expert Review of Anti-Infective Therapy 4 (6): 1021–38. PMID 17181418. doi:10.1586/14787210.4.6.1021. 
  21. ^ Cliff AD, Haggett P, Smallman-Raynor M (2004). World atlas of epidemic diseases. London: Arnold. tr. 51. ISBN 9780340761717. 
  22. ^ a ă “Symptoms of rabies”. NHS.uk. 12 tháng 6 năm 2012. Bản gốc lưu trữ ngày 14 tháng 9 năm 2014. Truy cập ngày 3 tháng 9 năm 2014. 
  23. ^ “Rabies”. AnimalsWeCare.com. Bản gốc lưu trữ ngày 3 tháng 9 năm 2014. 
  24. ^ “Rabies, Australian bat lyssavirus and other lyssaviruses”. The Department of Health. Tháng 12 năm 2013. Bản gốc lưu trữ ngày 4 tháng 3 năm 2014. Truy cập ngày 1 tháng 3 năm 2014. 
  25. ^ van Thiel PP, de Bie RM, Eftimov F, Tepaske R, Zaaijer HL, van Doornum GJ và đồng nghiệp (tháng 7 năm 2009). “Fatal human rabies due to Duvenhage virus from a bat in Kenya: failure of treatment with coma-induction, ketamine, and antiviral drugs”. PLOS Neglected Tropical Diseases 3 (7): e428. PMC 2710506. PMID 19636367. doi:10.1371/journal.pntd.0000428. 
  26. ^ Drew WL (2004). “Chapter 41: Rabies”. Trong Ryan KJ, Ray CG. Sherris Medical Microbiology (ấn bản 4). McGraw Hill. tr. 597–600. ISBN 978-0-8385-8529-0. 
  27. ^ Finke S, Conzelmann KK (tháng 8 năm 2005). “Replication strategies of rabies virus”. Virus Research 111 (2): 120–31. PMID 15885837. doi:10.1016/j.virusres.2005.04.004. 
  28. ^ a ă “Rabies Post-Exposure Prophylaxis”. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 23 tháng 12 năm 2009. Bản gốc lưu trữ ngày 1 tháng 2 năm 2010. Truy cập ngày 30 tháng 1 năm 2010. 
  29. ^ “Bệnh dại (Rabies) - Viện Pasteur TP. HCM”.